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摘要
背景：人體必需微量元素硒，是具有廣泛健康作用的硒蛋白的組成成分。硒蛋白在血漿硒含量為125微克時(shí)會(huì)達(dá)到飽和，在該含量，硒蛋白P會(huì)達(dá)到平衡。而對(duì)于高于該含量是有益還是有害的，現(xiàn)在仍不清楚。
 
目的：在相對(duì)低硒水平的人群中，我們旨在研究長(zhǎng)期補(bǔ)充不同劑量水平的硒對(duì)死亡率的影響。
 
設(shè)計(jì)：丹麥PRECISE研究是在4個(gè)實(shí)驗(yàn)組間進(jìn)行的一項(xiàng)單中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照多組別的平行臨床研究。參與者是在丹麥歐登塞大學(xué)醫(yī)院招募的年齡在60-74歲之間的491名男性和女性志愿者。實(shí)驗(yàn)最初設(shè)計(jì)了一個(gè)6個(gè)月的試點(diǎn)實(shí)驗(yàn)，但是供給資金允許延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)并進(jìn)行死亡率評(píng)估。受試者在1998-1999年間被隨機(jī)分配使用100、200或300微克/天的硒（富硒酵母）或安慰劑酵母5年，并對(duì)之后10年的死亡數(shù)進(jìn)行隨訪（一直到2015年3月31日）。
 
結(jié)果：在隨訪的6871生存人年數(shù)中，死亡數(shù)為158例。在一項(xiàng)意向-治療分析中，300微克硒/天與安慰劑對(duì)照組的全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)比（95%的置信區(qū)間）在治療5年后為1.62（0.66,3.96），整個(gè)隨訪期間為1.59（1.02,2.46）。100和200微克硒/天的劑量在治療停止后的實(shí)驗(yàn)期內(nèi)均未顯著降低死亡率。雖然我們?nèi)狈Τ蛩劳雎室酝獾钠渌鼌?shù)，但硒對(duì)癌癥和心血管死亡率的影響似乎是相似的。
 
總結(jié)：在適度低硒水平的國(guó)家中，持續(xù)5年每天300微克劑量的硒攝入增加了10年后的全因死亡率。雖然我們的實(shí)驗(yàn)最初并未包括死亡率評(píng)估的設(shè)計(jì)，樣本數(shù)量也有限，但實(shí)驗(yàn)結(jié)論卻指出，超過300微克/天的總硒攝入和高劑量的補(bǔ)硒應(yīng)該被避免。
 

摘要圖示

關(guān)鍵詞：硒；血漿硒含量；硒攝入；硒劑量；硒毒性；死亡率；癌癥死亡率；心血管死亡率；隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，丹麥PRECISE。
 
引言
硒是人類健康必需的一種微量元素。如構(gòu)成人類25種硒蛋白的硒代半胱氨酸，這些硒蛋白具有廣泛的健康作用，尤其在減少氧化壓力和炎癥方面（1,2）。多種硒蛋白的單核苷酸多態(tài)性與年齡相關(guān)的疾病有關(guān)，如心血管疾?。–VD）和廣譜癌癥（1）。當(dāng)血漿硒濃度達(dá)到125微克/升時(shí)，硒蛋白P（或許所有硒蛋白）的濃度將會(huì)達(dá)到一個(gè)平衡（3）。但補(bǔ)硒是否會(huì)導(dǎo)致高血漿硒濃度，尤其在持續(xù)補(bǔ)充時(shí)，是否會(huì)帶來什么有益的或確切有害的影響，這些都尚不清楚。
 
美國(guó)第三次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（NHANES）指出，血清硒和全因死亡率之間是一種U型的聯(lián)系，當(dāng)血清硒為135微克/升時(shí)死亡率最低（4）。在另外六個(gè)觀察性研究（2,5-9）中，其中五個(gè)發(fā)現(xiàn)硒水平或硒攝入與死亡率之間呈逆相關(guān)，剩下一個(gè)顯示無影響（9）。這與U型劑量響應(yīng)是一致的，這些實(shí)驗(yàn)中的受試者均為血清硒含量或硒攝入量低或相對(duì)低的人群，而高含量血清硒對(duì)死亡率影響的相關(guān)信息仍是空白（4）。
 
僅有的兩項(xiàng)硒作為單一營(yíng)養(yǎng)素的有死亡案例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均在美國(guó)進(jìn)行。一項(xiàng)囊括了1312名受試者的癌癥營(yíng)養(yǎng)預(yù)防實(shí)驗(yàn)中，攝入200微克/天的硒（富硒酵母）讓平均血漿硒水平從114增加到了190微克/升，且非顯著性地減少了21%的全因死亡率和52%的癌癥死亡率（10），但是在之后6-8年的隨訪中并未發(fā)現(xiàn)對(duì)心血管疾病的死亡率有影響（11）。在一項(xiàng)囊括35533名男性受試者的硒與維生素E的癌癥預(yù)防實(shí)驗(yàn)（SELECT）中，攝入200微克/天的硒（硒代蛋氨酸）讓受試者的平均血清硒水平從138增加到了252微克/升，且經(jīng)過之后5.5和8年的隨訪并未發(fā)現(xiàn)其與全因或癌癥死亡率有關(guān)聯(lián)（12,13）。由于尚未有對(duì)相對(duì)低硒人群補(bǔ)硒并評(píng)估其對(duì)死亡率的長(zhǎng)期影響的隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)，所以我們旨在提供這些數(shù)據(jù)。我們將在這里報(bào)道丹麥（相對(duì)缺硒的國(guó)家）的一項(xiàng)長(zhǎng)期補(bǔ)硒和死亡率的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果。我們隨機(jī)挑選受試者攝入硒（100,200和300微克/天）或安慰劑5年，并在治療后隨訪10年。
 
 
實(shí)驗(yàn)對(duì)象與方法
該項(xiàng)初步研究的方法已經(jīng)在前面詳細(xì)敘述過，并總結(jié)如下。
 
實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與樣本數(shù)
丹麥PRECISE初步研究（臨床試驗(yàn)號(hào)：NCT01819649）是一項(xiàng)在丹麥歐登塞大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的四個(gè)實(shí)驗(yàn)組之間的單中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照多組別平行實(shí)驗(yàn)（分配比1:1:1:1）（14,15）。丹麥PRECISE實(shí)驗(yàn)是提議的國(guó)際硒預(yù)防癌癥PRECISE實(shí)驗(yàn)中的兩項(xiàng)初步研究之一，另一項(xiàng)在英國(guó)展開（16-18）。非形式冪計(jì)算被優(yōu)先進(jìn)行；樣本包含500名被仔細(xì)評(píng)估的受試者，并為一項(xiàng)大型實(shí)驗(yàn)保留了足夠的隨訪時(shí)間。
 
結(jié)果變化
6個(gè)月后，相應(yīng)的英國(guó)試驗(yàn)終止，按計(jì)劃，擴(kuò)大的資金使丹麥試點(diǎn)研究能夠持續(xù)進(jìn)行5年，以期為擬議的國(guó)際PRECISE試驗(yàn)提供資金。雖然這類資金從未得到保障，但為了確定死亡率，我們對(duì)丹麥實(shí)驗(yàn)中受試者的隨訪仍持續(xù)了10年以上。需要指出的是，在啟動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，死亡率評(píng)估并包括在計(jì)劃中。試驗(yàn)議定書和隨后的修正案均可在網(wǎng)上獲得（19）。
 
參與者
從1998年11月到1999年6月，丹麥菲英郡的2897名年齡在60-74歲之間的男性和女性潛在參與者被邀請(qǐng)參與實(shí)驗(yàn)。其中630名接受了邀請(qǐng)并被歐登塞大學(xué)醫(yī)院篩選。排除標(biāo)準(zhǔn)為：西南腫瘤組表現(xiàn)-狀態(tài)得分＞1，表明總體幸福感和日常生活能力受損；活動(dòng)性肝腎疾??；患過癌癥（除非黑色素瘤皮膚癌以外）；HIV感染；正在接受免疫治療；不能理解說寫信息；在前6個(gè)月接受了≥50微克/天的硒補(bǔ)充。
 
隨機(jī)化
隨機(jī)化由計(jì)算機(jī)產(chǎn)生、鎖定，且未分層（14）。生活在一起的參與者夫婦被分配到相同的干預(yù)組。參加者、研究人員和調(diào)查人員對(duì)實(shí)驗(yàn)分配均不知情（14）。
 
倫理委員會(huì)批準(zhǔn)

瓦埃勒和芬南郡的區(qū)域數(shù)據(jù)保護(hù)機(jī)構(gòu)和科學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了數(shù)據(jù)收集前的研究（nr. 19980186）。
 
干預(yù)步驟
審核合適的參與者提供了血液樣本并被給予了酵母片作為4周開放標(biāo)記的安慰劑實(shí)驗(yàn)階段。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者（n＝491）在安慰劑實(shí)驗(yàn)階段中顯示出良好的依從性，并在給予了書面知情同意后，將其隨機(jī)分為0（安慰劑酵母）和100、 200或300微克硒/天的富硒酵母組（丹麥瓦埃勒SelenoPrecise© Pharma Nord）（圖1）。在基線、6, 12, 18個(gè)月、2, 3年和5年的時(shí)間點(diǎn)，于歐登塞大學(xué)醫(yī)院對(duì)參與者進(jìn)行如前所述的評(píng)估（14）。干預(yù)5年后，對(duì)參與者進(jìn)行10年的隨訪以確定死亡率。
 

 
基線參數(shù)
人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、吸煙狀況、身高、體重和藥物使用等被收集作為基線水平。藥物使用從醫(yī)療記錄中獲得。發(fā)病率數(shù)據(jù)從丹麥國(guó)家病人登記處獲得，自1977年以來，該處記錄了所有住院病人出院的主要和次要診斷記錄，以及1995年以來所有的急診和門診記錄（20）。Charlson共病指數(shù)在隨機(jī)化之前通過增加的19個(gè)共病條件診斷來計(jì)算（21）。
 
硒測(cè)定
如先前詳細(xì)所述（14），在基線，6個(gè)月和5年時(shí)，總硒量經(jīng)由英國(guó)Teddington肝素鋰等離子體LGC有限公司的電感耦合等離子體質(zhì)譜法被測(cè)定。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)品的分析表明該方法具有良好的準(zhǔn)確性。樣品內(nèi)的變異系數(shù)（CVS）分布從高硒濃度的樣品的0.5%到低硒濃度的樣品的3%。測(cè)定間變異系數(shù)為3.4%。
 
結(jié)果：死亡率確定
從1998—1999的隨機(jī)化之后直至2015年3月31日期間，受試者一直被隨訪以確定死亡率。死亡重要狀態(tài)和死亡日期經(jīng)由丹麥民事登記系統(tǒng)獲得，該處記錄了自1968以來丹麥居民的所有死亡（22）。潛在死亡因素信息是綜合2010年12月31日以來的丹麥死亡原因登記冊(cè)（23）和2011年1月1日以來參加者的醫(yī)用圖表獲得的。死亡原因根據(jù)國(guó)際疾病分類（第十修訂版）歸因?yàn)榘┌Y（代碼C00 -C97）、心血管疾?。–VD）（I00～I(xiàn)99）和其他原因。2015年3月31日，在丹麥民事登記系統(tǒng)中，所有未發(fā)現(xiàn)死亡的人均確認(rèn)存活并居住在丹麥。

意向-治療死亡率分析的檢驗(yàn)效能計(jì)算
 
雖然在初始實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)之前并未正式測(cè)定樣本數(shù)量，但我們對(duì)現(xiàn)在的意向-治療死亡率分析進(jìn)行了ad-hoc檢驗(yàn)效能計(jì)算。在隨訪期間，平均樣本數(shù)為123的隨機(jī)治療組被觀察到其特定死亡風(fēng)險(xiǎn)高于安慰劑組（圖2），未調(diào)整的雙側(cè)顯著性水平為0.05，干預(yù)5年后，效能檢測(cè)出了50%和100%的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加，治療組與對(duì)照組的全因死亡率分別為13.9%和35.7%，癌癥死亡率分別為8.7%和17.6%，心血管死亡率分別為8.1%和15.5%。 完成為期16年的隨訪后，效能檢測(cè)使全因死亡率的相同潛在風(fēng)險(xiǎn)分別增加至62.7%和99.5%，癌癥死亡率分別增加至29.7%和76.3%，心血管死亡率分別增加至21.0%和57.1%。因此，實(shí)驗(yàn)可用效能可檢測(cè)出全隨訪期間50%的全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加和2倍癌癥和心血管死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加，但是不能檢測(cè)出最初干預(yù)五年的風(fēng)險(xiǎn)增加。
 

統(tǒng)計(jì)分析
不論依從性（意向-治療分析），所有的受試者均被隨機(jī)分配在治療組。累積死亡率通過Kaplan Meier法估算，并通過Wilcoxon非參數(shù)秩檢驗(yàn)進(jìn)行比對(duì)。用COX模型（比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型）比較了三組治療組與安慰劑組的死亡率風(fēng)險(xiǎn)比和95%的置信區(qū)間（CIs）。利用樣條擬合的參數(shù)化生存模型得到了平滑的累積死亡率統(tǒng)計(jì)曲線（24）。這些模型被用于在5、10和15年后隨訪中統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組的死亡風(fēng)險(xiǎn)（95%置信區(qū)間），并隨著時(shí)間變化，計(jì)算三個(gè)治療組與對(duì)照組之間的累積風(fēng)險(xiǎn)差異和累積風(fēng)險(xiǎn)比。
我們?cè)u(píng)估了按年齡（＜65，≥65歲）、性別、吸煙狀態(tài)（當(dāng)前未抽煙，抽煙）、體重系數(shù)（＜25，≥25千克/平方米）、Charlson共病指數(shù)（0,1-2）、藥物治療數(shù)（0,1-3）和血漿硒含量（＜80，≥80納克/克）分類的基線組治療效果的改變，以及Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型中治療組和相應(yīng)協(xié)變量之間的主要項(xiàng)和相互作用。使用交互Wald檢驗(yàn)相互作用系數(shù)來測(cè)試相互作用。顯著性水平設(shè)為0.05；所有報(bào)告中的P值均為雙側(cè)且不調(diào)整為多重檢驗(yàn)，因?yàn)樵谥饕治鲋袃H進(jìn)行三次檢驗(yàn)來同步比對(duì)四個(gè)治療組在整個(gè)隨訪期內(nèi)的特定死亡率曲線，其中一項(xiàng)用于全因死亡率分析，另外兩項(xiàng)用于主要死因?yàn)榘┌Y和心血管疾病的死亡率分析。用14版的Stata（Stata 公司）進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，并用第3版的R語言進(jìn)行制圖。
該研究由一個(gè)安全的監(jiān)測(cè)委員會(huì)監(jiān)督，所有組織的代表都參與了這項(xiàng)研究。
 
結(jié)果
491位隨機(jī)受試者的基線平均（SD）年齡和血漿硒含量分別為66.1（4.1）歲和86.5（16.3）納克/克（重量測(cè)量，納克/克可乘以1.027轉(zhuǎn)化為克/升）。只有49位受試者（10.0%）存在伴發(fā)病，56位（11.4%）受試者在使用超過一種藥物治療。血漿硒含量或其他基線水平上的受試者特征未發(fā)現(xiàn)有意義的不平衡（表1）。
 

 
在完成5年治療期前，共有108位參與者因非致命性不良事件、治療中的不良反應(yīng)、無依從性、撤銷同意或未知/私人理由退出實(shí)驗(yàn)（表1）。這些108名非致命性退出者，其中包括平均分布在各個(gè)實(shí)驗(yàn)組的35名非致命性不良事件者（P=0.57）（14），因丹麥的死亡登記的完整性其信息已經(jīng)被獲取用于死亡率分析。

補(bǔ)充5年后，100、200和300微克硒/天的治療組的平均（SD）血漿硒含量大幅度升高了，分別為158.3（28.3），222.2（40.6）和276.5（78.7）納克/克，但對(duì)照組的平均血漿硒含量并未改變，為87.7納克/克（24.2）（四個(gè)實(shí)驗(yàn)組之間從基線到5年的變化齊性P＜0.001）（14）。

在幸存者中的平均（分布）隨訪年限為15.9（15.5-16.3）年。在隨訪的6871人年中，有158例死亡，其中31例發(fā)生在5年治療期間（癌癥18例，心血管疾病9例），127例發(fā)生在治療停止的10年后（癌癥57例，心血管疾病34例）（表1）。

實(shí)驗(yàn)組之間的累積全因死亡率曲線出現(xiàn)顯著性差異（非參數(shù)曲線的同質(zhì)性P=0.04）（圖2A）。隨機(jī)分類在300微克硒/天組的受試者們?cè)谥委?年后的死亡率表現(xiàn)出了平緩但非顯著性的增加（與對(duì)照組的風(fēng)險(xiǎn)比為1.62%，95%置信區(qū)間0.66,3.96），這種趨勢(shì)一直持續(xù)著，并在整個(gè)隨訪期間表現(xiàn)出了顯著性（風(fēng)險(xiǎn)比1.59,95%的置信區(qū)間1.02,2.46）（表2；附錄圖1A）。300微克硒/天組與安慰劑對(duì)照組的15年死亡率風(fēng)險(xiǎn)差異為11.3%（95%置信區(qū)間0.0,22.6%）（附錄圖2A）。100和200微克硒/天組在5年治療后的全因死亡率并未表現(xiàn)出顯著性減少，但在治療停止后補(bǔ)硒的影響逐漸消失了（表2，附錄圖1A）。對(duì)參與者基線特征的調(diào)節(jié)也并未實(shí)質(zhì)性地改變結(jié)果。

 
補(bǔ)硒對(duì)癌癥死亡率（表2，圖2B，附錄圖2B）和對(duì)心血管疾病死亡率（表2，圖2C，附錄圖2C）的效果與全因死亡率相似，但是實(shí)驗(yàn)組的特定死因死亡率之間存在非顯著性差異（癌癥和心血管疾病死亡率曲線齊性P=0.10和0.19）。300微克硒/天組與安慰劑對(duì)照組的癌癥死亡率風(fēng)險(xiǎn)比（95%置信區(qū)間）在5年治療后和全隨訪期間分別為2.17（0.65,7.21）和1.78（0.94,3.34），心血管疾病死亡率分別為2.17（0.40,11.85）和1.51（0.69,3.33）。

在基線亞群分析中，補(bǔ)充300微克/天的硒尤其增加了小于65歲男性和女性的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是在更年長(zhǎng)的受試者中并未觀察到這一現(xiàn)象（治療-年齡相互作用P=0.04,圖3，附錄表1）。300微克硒/天組與安慰劑對(duì)照組在全隨訪期間的全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)比（95%置信區(qū)間）在小于65歲的受試者中為3.12（1.51,6.44），大于等于65歲的受試者中為0.93（0.53,1.63）。在以性別、吸煙狀態(tài)、體重指數(shù)、Charlson共病指數(shù)、用藥數(shù)量、基線血漿硒水平分類的亞組中并未觀察到有統(tǒng)計(jì)顯著性的交互作用。

討論

治療5年并在適度低硒水平的國(guó)家生活10年后，300微克硒/天組（富硒酵母）與安慰劑對(duì)照組的全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)比為11.3%（95%置信區(qū)間0.0,22.6%），表現(xiàn)出了顯著性的風(fēng)險(xiǎn)增加。癌癥與心血管疾病的死亡率也呈現(xiàn)出了類似的增加，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著意義。雖然100和200微克硒/天組的死亡率在5年治療期間表現(xiàn)出了非顯著性的減少，但在治療停止10年后這種影響消失了。
 
由于死亡率增加只在300微克硒/天組中被觀察到，所以不可能是硒蛋白的高含量或高活性導(dǎo)致了這種不良影響。當(dāng)血漿硒濃度達(dá)到125微克/升時(shí)硒蛋白會(huì)趨向于飽和，在該濃度下硒蛋白P會(huì)達(dá)到平衡（3）；在治療6個(gè)月后，即使是最低劑量的硒補(bǔ)充也讓血漿硒濃度超過了該濃度達(dá)到了152納克/克（相當(dāng)于156微克/升）。在我們的實(shí)驗(yàn)中，尤其是200和300微克硒/天的實(shí)驗(yàn)組會(huì)達(dá)到更高的血漿硒濃度，因此這可能主要是硒代蛋氨酸非特異性取代白蛋白中的蛋氨酸所致（3）。我們先前在一項(xiàng)小樣本PRECISE實(shí)驗(yàn)的一項(xiàng)物種形成研究中測(cè)定了受試者們?cè)谥委?個(gè)月和5年后的血漿硒濃度（包括硒蛋白、高分子量硒和低分子量硒），并獲得了有趣的結(jié)果（Deitrich, Rayman, Moesgard, Goenaga-Infante,結(jié)果未發(fā)表）。當(dāng)白蛋白中的硒含量從治療6個(gè)月到治療5年顯著增加時(shí)，兩個(gè)最高劑量水平下的硒蛋白含量卻顯著下降。這表明長(zhǎng)期補(bǔ)充200或300微克/天劑量的硒會(huì)導(dǎo)致硒蛋白損耗，從而潛在性地減少其健康保護(hù)作用。在動(dòng)物模型中過度補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)膳食硒也會(huì)消耗硒蛋白（25,26），高劑量硒補(bǔ)充劑的有害影響中的一部分也許是因?yàn)槲鞍谆钚缘拿苄詼p少。
 
在我們的實(shí)驗(yàn)中硒酵母所含的主要的單一成分為硒代蛋氨酸（27）。通過分析蛋氨酸，硒代蛋氨酸能經(jīng)由蛋氨酸途徑被代謝并經(jīng)由轉(zhuǎn)硫途徑代謝為硒醇、硒高半胱氨酸和硒代半胱氨酸（28,29），然后能在蛋氨酸酶（一種存在于多種動(dòng)物與人類組織中的酶）的作用下裂解為甲基硒醇（30）。硒醇與硫醇反應(yīng)會(huì)生成能導(dǎo)致結(jié)構(gòu)和功能有害改變的硒代硫化物/二硫化物，包括蛋白質(zhì)聚合、轉(zhuǎn)錄因子失活和細(xì)胞氧化還原調(diào)節(jié)信號(hào)的中斷（31,32）。硒醇在生理PH下還會(huì)生成具有氧化還原循環(huán)能力并會(huì)產(chǎn)生超氧化物的硒化物（RSe-），從而引發(fā)氧化損傷（28,30）和潛在的癌癥和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加（33）。
 
對(duì)這種不良影響的另一個(gè)可能解釋是過量的硒會(huì)影響內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的蛋白質(zhì)折疊。硒化物具有較高的氧化還原活性，可以影響蛋白質(zhì)中的硫醇-二硫交換從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)的錯(cuò)誤折疊或去折疊（31,34），從而引發(fā)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)壓力并觸發(fā)未折疊蛋白響應(yīng)（UPR，一種試圖恢復(fù)穩(wěn)態(tài)的復(fù)雜信號(hào)網(wǎng)）（35）。的確，用5微摩爾（400微克/升）的硒（亞硒酸鹽）處理人工培育的內(nèi)皮細(xì)胞后，血漿硒濃度達(dá)到了與300微克硒/天組相同量級(jí)的水平（284微克/升），其結(jié)果則是加強(qiáng)了數(shù)個(gè)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)壓力標(biāo)記mRNA的表達(dá)，減少了氮氧化物的產(chǎn)生，引起了超氧化物的生成并破壞了血管生成（36）。然而，因?yàn)槲幚矸N類的不同，這種對(duì)比間的相關(guān)性令人懷疑。由于ER壓力和UPR激活均與多種人類癌癥有關(guān)系，UPR激活還在近期被發(fā)現(xiàn)對(duì)癌癥發(fā)展至關(guān)重要（37），ER壓力感應(yīng)和UPR激活也許能解釋在300微克硒/天組中的死亡率顯著增加。此外，硒化合物能引起DNA損傷或許是因?yàn)槠淠芘c硫醇反應(yīng)從而破壞DNA修復(fù)蛋白功能的完整性，從而潛在性地增加患癌風(fēng)險(xiǎn)。
動(dòng)力學(xué)研究表明，停止補(bǔ)充高劑量的硒代蛋氨酸后，其毒性作用隨著其在363天的全身周轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)的廣泛再生還可持續(xù)5年以上（39）。硒代蛋氨酸-硒引起的暴露時(shí)間的延長(zhǎng)也許能解釋停止補(bǔ)充10年后的這種死亡率增加。補(bǔ)充亞硒酸鈉這樣的能立即用于硒蛋白合成或排泄（40）的補(bǔ)充物或許不會(huì)造成死亡率增加。
 
在我們的研究中，300微克硒/天組的死亡率增加集中在更年輕的受試者中。雖然這可能是多亞組分析中的一個(gè)偶然發(fā)現(xiàn)，但方法學(xué)和一些機(jī)械性的解釋或許能解答這個(gè)問題。方法學(xué)的解釋是，處于基線年齡的人群會(huì)被隨訪更長(zhǎng)時(shí)間，我們能預(yù)想到該亞組的死亡率曲線會(huì)聚集在隨訪末端。因此在15年后HRs將提供潛在治療效果的向下偏估計(jì)；這種天花板效應(yīng)會(huì)更多地出現(xiàn)在年長(zhǎng)受試者群體中。機(jī)械性解釋是，在蛋氨酸/硒代蛋氨酸代謝中或許存在與年齡相關(guān)的差異（29,41）從而導(dǎo)致了這樣的結(jié)果，比如能代謝硒代蛋氨酸（41）或功能維生素B12從而影響一碳代謝的腸道菌群的改變，這在老年受試者中更有可能被發(fā)現(xiàn)。另一個(gè)可能則是，與隨著年齡增大帶來的眾所周知的肌肉流失相關(guān)（肌萎縮）。硒的全身周轉(zhuǎn)代謝率主要由包括骨骼肌（硒含量占總硒含量60%）在內(nèi)的外周組織（39）所決定。當(dāng)肌肉重量隨著年齡（44）而降低（45），更年長(zhǎng)的受試者也許在其肌肉組織中會(huì)更少地積累硒代蛋氨酸，減少了其再利用的可能性，因而減少了硒暴露。又或者只是因?yàn)槔夏杲M有更強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)性風(fēng)險(xiǎn)因素。
 
我們研究的局限性在于：死亡率并非丹麥PRECISE實(shí)驗(yàn)的主要目的，但是當(dāng)資金足夠使干預(yù)持續(xù)五年時(shí)，為了謹(jǐn)慎解釋我們從posthoc分析中得到的結(jié)果，死亡率評(píng)估才被需要；實(shí)驗(yàn)明顯是在健康的老年人中進(jìn)行的，所以結(jié)果也許不能延伸到其它年齡組或患有不同伴生疾病的參與者中；108名存活的參與者（22.0%）在完成5年干預(yù)期前就退出了實(shí)驗(yàn)，即使他們均衡地分布在各個(gè)組之間，并在意向-治療死亡率分析被統(tǒng)計(jì)；安慰劑對(duì)照組和300微克硒/天組的死亡數(shù)中僅有一些細(xì)微不同（前者為35，后者為47）。此外，在補(bǔ)充停止后隨訪的最后10年里也缺乏對(duì)硒水平的測(cè)定。重要的是，我們不能排除我們的研究中樣本數(shù)量過小、實(shí)驗(yàn)最初設(shè)計(jì)并不包括評(píng)估死亡率等因素對(duì)我們實(shí)驗(yàn)帶來的可能影響。但是這項(xiàng)在缺硒人群中的硒為單一因素的多劑量水平的長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)完整地評(píng)估了死亡率（22,23），其結(jié)果對(duì)整個(gè)證據(jù)基礎(chǔ)作出了貢獻(xiàn)。
 
補(bǔ)硒效果依賴于劑量、硒種類和治療持續(xù)時(shí)間。我們的結(jié)果與在先前觀察實(shí)驗(yàn)中的硒攝入和健康效應(yīng)之間的U型劑量響應(yīng)曲線是相符的（1）。在低硒攝入時(shí)，額外補(bǔ)硒也許能通過增加抗氧化硒蛋白的活性或含量來為機(jī)體提供保護(hù)作用。然而，當(dāng)硒攝入已經(jīng)足夠，額外補(bǔ)硒則可能如之前所述至少部分通過形成超氧化物而對(duì)機(jī)體產(chǎn)生毒性作用（29,31,32,36）?；蛟S125微克/升的血漿硒濃度足以滿足硒蛋白的需求（3），228微克/升的血漿硒濃度（我們實(shí)驗(yàn)中通過補(bǔ)充200微克硒/天5年后達(dá)到的水平）并未出現(xiàn)不良影響反而為機(jī)體帶來了一些益處。在受試者具有更高硒攝入水平的SELECT實(shí)驗(yàn)中（基線血清/血漿硒為139：91微克/升），200微克硒/天（硒代蛋氨酸）的劑量補(bǔ)充讓受試者的血清硒含量在補(bǔ)充4年后升為了252微克/升，且在5.5年后還存在可辨別出的硒的毒性癥狀，即RP（95%置信區(qū)間）、脫發(fā)1.28（1.01,1.62）和皮膚炎1.17（1.0,1.35），但是未發(fā)現(xiàn)死亡率增加（12,13）。在我們的研究中，300微克/天劑量的硒補(bǔ)充（硒酵母，含54%-60%硒代蛋氨酸）（14）在5年后使血漿硒水平升高至284微克/升，并顯著增加了10年后的死亡率。這些結(jié)果表明，應(yīng)該避免連續(xù)5年總硒攝入量（飲食和含硒代蛋氨酸的補(bǔ)充劑）超過300微克/天。
 
我們的發(fā)現(xiàn)對(duì)那些能更輕易地?cái)z入超過300微克硒/天的人群具有特別啟示。而根據(jù)基線水平和補(bǔ)充劑量，那些缺乏或少量缺硒的人群或許會(huì)通過補(bǔ)硒獲益（1）。雖然補(bǔ)充200微克硒/天也許對(duì)丹麥人或其他擁有相似基線硒水平的人群（如一些歐洲人）而言是安全的，但對(duì)于擁有更高基線硒水平的國(guó)家而言卻并不適用（如南美）。在對(duì)美國(guó)人群開展的NHANES2003-4代表性調(diào)查中（46），受試者的平均血清硒濃度達(dá)到了137微克/升，已經(jīng)使硒蛋白達(dá)到了平衡。而在此基礎(chǔ)上繼續(xù)對(duì)美國(guó)成年人額外補(bǔ)充200微克硒/天也許會(huì)導(dǎo)致硒的毒性反應(yīng)，如果持續(xù)補(bǔ)充5.5年以上還可能會(huì)導(dǎo)致更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。到2018年時(shí)，SELECT實(shí)驗(yàn)中的男性受試者已經(jīng)在治療后被隨訪了10年，對(duì)其死亡率的調(diào)查將會(huì)很有意思，就像丹麥PRECISE一樣。同時(shí)，盡管存在一些局限性，但我們的發(fā)現(xiàn)仍然建議公眾應(yīng)該避免高劑量硒補(bǔ)充，尤其是在那些硒攝入充足的國(guó)家。
 
概要
(1)491名老年受試者被招募到硒補(bǔ)充劑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)攝入300μg/d劑量的硒5 年增加了10年后的全因死亡率；(3)局限性：樣本量?。凰劳雎什皇侵饕囼?yàn)終點(diǎn)；(4)應(yīng)避免從食物和補(bǔ)充劑中攝入超過300μg/d的總硒。
 
 
原文：Rayman M P, Winther K H, Pastor-Barriuso R, et al. Effect of long-term selenium supplementation on mortality: results from a multiple-dose, randomised controlled trial[J]. Free Radical Biology & Medicine, 2018, 135.

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